Klachtenformulier

Informatie

Voor het indienen van een klacht kunt u dit klachtenformulier invullen.

Formulier

Uw gegevens

Aanhef Dhr. Mevr.

Geslacht Man Vrouw

Voornaam

Tussenvoegsel

Achternaam

E-mailadres ^*

Telefoonnummer

Klacht namens iemand anders

Dient u de klacht in namens iemand anders?

Vul hier ‘ja’ in als u de klacht voor iemand anders indient. Dit kan voorkomen als de persoon waarvoor u de klacht indient hier zelf niet toe in staat is.

Nee Ja

Relatie melder tot patiënt

Geslacht patiënt Man Vrouw

Initialen patiënt

Tussenvoegsel patiënt

Achternaam patiënt

Geboortedatum patiënt

Telefoonnummer patiënt

E-mail patiënt

Beschrijving klacht

Onderwerp

Omschrijving klacht

Had het voorval voorkomen kunnen worden? Nee Ja

Ik geef toestemming om mijn dossier in te zien voor deze klacht

(*) Verplichte velden.

Username

Password

Wachtwoord vergeten? Wachtwoord vergeten?

Terug naar inloggen

Vul het e-mailadres in waarmee je bekend bent in Corpio.

Kies hier je nieuwe wachtwoord van tenminste 8 karakters. Na het wijzigen van je wachtwoord wordt je doorgestuurd naar de loginpagina.

Nieuw wachtwoord
Bevestig wachtwoord

Corpio.nl | Corpio voor praktijken | Netbasics B.V.

Heb je al een Corpio account?

Ja, inloggen

Klik hier om verder te gaan

Inloggen

Account aanmaken

Controleer eerst je persoonlijke e-mailadres om verder te gaan

Terug

Het lijkt er op dat we je al kennen.

Er is een email verzonden naar het opgegeven emailadres om je wachtwoord in te kunnen stellen en gebruik te maken van Corpio.

Je hebt nog geen account bij Corpio.

Maak een account aan om verder te gaan.

Account aanmaken